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呕吐腹痛不只发生在胃肠道疾病暴发性心肌

别把呕吐、腹痛只当胃肠道疾病病

5月29日中午，特诊部观察室的护士在夏慧医生的指挥下紧急启动院内急救系统。需急救的孩子吸着氧，躺在床上，脸色苍白，嘴唇发绀，气促。赶来参与急救的有PICU主治、住院总及特诊其他医生。夏医生简单说了病史：患儿，女，4岁，呕吐、腹痛2天来院就诊，查体心率慢，40余次/分钟，心律不齐，心音低钝，气促，四肢稍冷，CRT4秒，血压偏低，急查心电图示：III度房室传导阻滞。孩子病程短，胃肠道症状，有休克表现，结合心电图结果，心肌炎（重症）首先考虑。情况紧急，需住重症监护室进一步诊治。孩子妈妈一听呆住了，认为孩子只是胃不好怎么就一下子变心肌炎了，在孩子床边犹豫。参与急救的医生将心肌炎病情变化快、病死率高的可能性告知家长，终于做通家长思想工作，很快将孩子转送至PICU。

心肌炎是指各种病因引起的心肌肌层的局限性或弥漫性炎性病变。暴发性心肌炎又称急性重症病毒性心肌炎(FM)。目前，心肌炎的临床诊断方法包括病原学检测、血清生化指标测定、影像学检查及心内膜心肌活检等。除常规治疗外，在某些情况下，心肌炎患儿还需要抗心律失常、抗病毒及免疫调节治疗等。近年来，新开展的医疗技术(体外膜肺等)大大降低了心肌炎的病死率。

该患儿住院后急查相关指标，NT-proBNP、CK-MB、cTNI提示心肌损害的指标异常升高，急请心内科医生会诊，予当日急诊安装临时心脏起搏器，术后呼吸机辅助呼吸，同时予甲强龙抑制免疫、丙球免疫调节减轻心肌损害、营养心肌（大剂量维生素C、里尔统）、利尿剂及抗感染治疗。入院第7天撤呼吸机，逐步下调起搏心率，第8天取出心脏起搏器，随访相关心肌损害生化指标明显好转，心电图一度房室传导阻滞，转出PICU至特诊继续治疗。继续监测心肌酶恢复正常，24小时心电图Holter、心彩超、心脏MRI均未见异常予出院随访。

暴发性心肌炎病死率高，且存活者大多有不同程度的后遗症，如扩张型心肌病或严重心律失常，严重影响患儿的生活质量，给家庭和社会造成巨大伤害。因此，早期诊断和治疗对提高患儿的存活率和改善患儿的预后起着重要作用。在儿童急性心肌炎中病毒感染是主要原因，其中肠道病毒和腺病毒是影响最大的病原体,其次为细小病毒B19，其余为疱疹病毒。

暴发性心肌炎的首发症状多不典型，患者常以呕吐、腹痛等消化系统症状或者抽搐、晕厥等神经系统表现就诊。确诊为暴发性心肌炎的患儿，其临床表现多样，且多以心外症状为首发表现。呼吸道感染表现为发热、咳嗽、流涕；消化道感染表现为腹痛、恶心、呕吐；临床上极易造成漏诊、误诊。曾在住院总期间，接诊一位外院门诊以胃肠道表现就诊三天的花季少女，此后发生室性心律失常转诊至我院，但终因心功能衰竭、心源性休克抢救无效死亡。所以，临床医生在在平时门急诊工作中，要加强对此类病人的评估（如：一般情况，脸色、精神、心率、心律、心音和血压）。

孩子平安出院了，通过此病例，我们要认识到虽然暴发性心肌炎起病急，病情进展迅速，病死率高，但如果能在在症状不典型的早期及时诊断，急性期及时给予有效治疗，幸存者的长期预后大多是良好的。对缓慢型心律失常的患儿，若药物效果欠佳，出现高度或III度房室传导阻滞者，及时安装临时起搏器治疗可以帮助孩子渡过危险期，提高生存率。

写稿

徐亚珍

摄影

林欣晨

制作

胡懿