目的与要求：
1、掌握心衰的基本病因和诱因
2、掌握心衰的临床表现、诊断和鉴别诊断
3、掌握心衰的治疗原则及“基石”治疗药物
4、掌握急性左心衰竭（肺水肿）的紧急处理
5、了解心力衰竭的病理生理特征（但是对理解有用、对以后科研也很有作用）
思考题：
1、心力衰竭的诱因包括哪些？
2、急性左心衰竭与支气管哮喘的鉴别诊断？
3、急性心力衰竭的治疗措施有哪些？
4、洋地黄应用的禁忌症有哪些?
一、心衰定义
由任何原因的初始心肌损伤，引起心肌结构和功能的变化，而导致心室泵血和(或)充盈功能低下的一组临床症候群。主要表现是呼吸困难、无力和液体潴留。是一种进行性的病变，一旦起始，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可自身不断发展。
心衰和心功能不全：后者包括没有症状的心衰
二、病因和诱因（★★）
（一）病因
凡是可以降低心肌泵血能力的疾病，包括心肌本身损害和前后负荷增加。前者包括缺血性心肌损害、心肌炎心肌病、心肌代谢性疾病；后者包括前负荷和后负荷（可以联系诊断学和心瓣膜病内的血流动力学学习）。
（二）诱因
感染：呼吸道感染最常见，其次IE
心律失常：房颤最常见
过度劳累或情绪激动
血容量增加：如妊娠与分娩，合并贫血、甲亢，钠盐摄入过多，输液过多过快
治疗不当：不恰当停用洋地黄、降压药等药物
原有心脏病变加重或并发其他疾病(如肺栓塞、电解质紊乱）
三、分类（★）
1、受累心室分为左心衰、右心衰、左心衰继发右心衰或者扩心病等直接导致的全心衰；
2、病程长短分为急性和慢性心衰（后者已经启动慢性代偿机制—心肌重构）
3、发生的机制分为收缩性和舒张性心衰（后者收缩功能尚保留LVEF≥45%且LVEDVI≤97ml/m2）
4、有无症状
四、病理生理（治疗的基础）：心肌重构为基本机制（★★★★）
（一）快速代偿机制：功能性调整
1、神经体液学说
SNS和RAAS激活：积极的一面是可以增加心率和心肌收缩力已经维持血压；消极的一面会增加耗氧量和增加的细胞因子、递质等对心肌毒害和加速重构；
2、Frank-Starling定律：增加的前负荷增加了心肌收缩力。
（二）缓慢持久适应机制：结构性重塑
1、心肌肥大：但是氧供相对不足，凋亡
2、间质纤维化：顺应性下降
五、临床表现（★★★）
（一）左心衰：症状具有特征性
1、症状：表现为体循环缺血和肺循环淤血。前者主要表现为乏力、疲劳、紫绀或者苍白、心悸、头晕，以及肾脏缺血表现（休克时少尿为机体最先体现出来的代偿机制）；后者表现为不同程度的呼吸困难（劳力性、端坐呼吸、夜间阵发性、急性肺水肿）和咳嗽咳痰咯血。
2、体征：肺部湿罗音，P2亢进和基础心脏病体征
（二）右心衰：体征具有特征性
1、症状：消化道充血表现，厌食乏力，腹胀腹痛，便血，恶心呕吐等；
2、体征：体循环充血表现，水肿（不同于诊断学学的肾性水肿，表现为双侧对称性下肢凹陷性水肿、肝脾肿大压痛以及胸腹腔积液等），颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性和基础心脏病体征。
（三）全心衰＝左心衰＋右心衰
后者的出现反而使左心衰症状减轻，除了右心衰继发于左心衰外，也可见于扩张型心肌病同时进行。
六、实验室检查（★★）
五大常规=X线＋ECG+UCG+BNP/NT-proBNP+血常规血生化甲状腺功能等（必做）
心肌活检、负荷超声、食管超声、心肌核素显像、冠脉造影、心导管、其他实验等（选做）
1、X线：可以看心脏、大血管、肺、心胸比
基础心脏病因、肺淤血表现
2、ECG：
3、UCG：比X线更准确
收缩功能：不够精确，易受前后负荷改变的影响，但方便实用
射血分数（EF值）：正常EF值＞50％，运动时至少增加5％
左室短轴缩短率(FS)：正常FS值＞25％
舒张功能最实用方法：E/A、E/E’、等容舒张时间（IVRT）
4、血常规、血生化、甲状腺功能
5、BNP和NT-proBNP：脑钠肽，前负荷增加时，壁内感受器使得心室肌合成增加，对抗RAAS，利钠利尿。更多检测后者，含量多、性质稳定、半衰期长，缺点是受肾脏代谢，受肾功能影响大。越来越受到重视，可以诊断和鉴别诊断、判断病情严重程度、治疗效果以及预后的指导。
七、诊断和鉴别诊断（★★★）
（一）诊断：最严格的诊断形式=病因诊断+病理解剖诊断+病理生理诊断+并发症和其他诊断
1、病因诊断：例如风湿性心脏病、冠心病、高心病、肺心病、扩张性心肌病、病毒性心肌炎等
2、病理解剖诊断：心内膜（二尖瓣关闭不全）、心肌（心室壁瘤和乳头肌腱索断裂等）、心包（心包炎和积液等）、大血管（动脉瘤和血管炎等）等
3、病理生理诊断：心律失常、休克、心衰的心功能分级等
4、并发症和其他诊断
例：风湿性心脏病二尖瓣狭窄心房颤动右心衰
或冠心病急性广泛前壁心肌梗死急性左心衰killipIII级
诊断依据：病史（病因和诱因尤其确诊的心脏病为基础）+症状体征+实验室检查+（实验性治疗）模式化
（二）鉴别诊断
1、左心衰和支气管哮喘鉴别（心源性哮喘）
后者见于春秋季、青少年、有过敏史（皮疹或者过敏性鼻炎）、发作时典型哮鸣音、咳白痰且咳出缓解、肺功能检查、对β受体激动剂和激素敏感。
2、右心衰和肝硬化腹水以及缩窄性心包炎、心包积液等鉴别
症状相似，但是后者不具有上腔静脉回流受阻体征以及心脏超声和典型的Beck三联征可资鉴别。
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