Stevens-Johnson综合征(SJS)和中毒性表皮坏死松解症(TEN)是少见的严重皮肤黏膜反应，鲜有医务人员能够及时、准确的识别和有效处置。不同专科医师对该病的诊治差异很大，且与治疗结局相关的资料有限。《英国成人Stevens-Johnson综合征/中毒性表皮坏死松解症管理指南》是对截止于年2月的所有相关文献进行综合评估后，提供有关疾病的准确诊断和恰当的治疗等方面的指导性建议，以规范医务工作人员对成人SJS/TEN的诊治与护理。本文对该指南进行解读，借鉴其经验，为我国皮肤科医师提供参考。1SJS/TEN的概述和临床表现SJS/TEN是一种急性重症皮肤病，常由药物引起，其临床特征为水疱、表皮剥脱和多部位黏膜炎，伴有系统功能紊乱。主要组织相容性复合体Ⅰ类分子限制的药物呈递导致CD8+细胞毒性T淋巴细胞克隆性增殖，渗入皮肤，其可溶性因子诱导表皮角质形成细胞发生广泛的凋亡与坏死。肿瘤坏死因子α、干扰素χ和诱生型一氧化氮合酶等促凋亡分子将药物诱导的免疫反应与角质形成细胞损伤相关联。尽管可溶性Fas配体、穿孔素和颗粒酶都参与触发角质形成细胞凋亡，但现多认为存在于TEN疱液中的高浓度分泌性15kDa颗粒溶素才是细胞凋亡的关键介质。SJS和TEN是同一重症病谱中的两种不同表型，TEN受累广泛，而SJS相对较轻。SJS/TEN总体死亡率约为22%，幸存者常发生长期严重并发症。患者出疹前常有发热、乏力、上呼吸道症状或眼部炎症等前驱症状。皮肤疼痛是明显的初发特征。起病急骤，先在躯干上部、四肢近端和面部突发非典型靶形红斑、紫癜样斑点，随后出现水疱和大疱，皮损迅速融合成片，泛发全身，尼氏征阳性。掌跖部常形成大片融合性红斑。皮损进展快，于发病5～7d达高峰，出现广泛的表皮坏死剥脱，呈裸露真皮的糜烂面，伴有渗血和渗液。眼、口、鼻和生殖器黏膜常受累而呈侵蚀性出血黏膜炎。呼吸道黏膜受累可致支气管阻塞和通气障碍;胃肠道黏膜受累则引发严重腹泻。急性肾损伤与肝损伤时有发生。SJS/TEN需与天疱疮、类天疱疮、其他免疫大疱性疾病和重症多形红斑等鉴别。2SJS/TEN的初步评估与处置
2．1详细的病情资料采集①询问可能提示SJS/TEN的症状，包括前驱症状(发热、不适、上呼吸道症状)、初发于面部和胸部的疼痛性皮疹、黏膜部位(眼、口、鼻、生殖器)受累情况。②询问皮疹首次出现的时间，记录皮疹的进展。③询问呼吸道受累的症状与时间:咳嗽、呼吸困难、支气管分泌物过多、咯血。④询问胃肠道受累的症状与时间:腹泻、腹胀。⑤询问疾病首发症状或体征与时间，如咽喉痛、皮疹、皮肤/眼/口腔疼痛，确定发生症状的具体时间。⑥记录既往患病情况;特别询问单纯疱疹病毒(HSV)感染史和胸部感染病史。⑦详细记录近2个月的用药情况，包括非处方药和补充/替代疗法;记录治疗开始的时间、药物剂量增加的时间、停药的时间。注意是否更换过药物品牌或存在任何用药错误。⑧记录所有既往药物过敏史，包括具体反应类型。⑨积极思考其它以发疱和黏膜受累为特征的重症皮肤病的病因。⑩进行完整的体格检查，包括基线体重。记录生命体征，采用脉搏血氧计测量血氧饱和度。寻找靶形皮损(特别是非典型靶形损害)、紫癜样斑点、水疱和表皮剥脱区。检查眼、口、鼻和生殖器部位的黏膜有无炎症、水疱和糜烂。在人体图上分别记录皮肤红斑和表皮剥脱的范围;使用L＆B图估计皮损累及的体表面积(BSA)百分比。表皮剥脱范围包括表皮可剥离区(尼氏征阳性处)和已剥脱区，有提示预后的价值。
2．2相关的实验室检查①全血细胞计数、血沉(ESＲ)、C-反应蛋白(CＲP)、葡萄糖、电解质、碳酸氢盐、肝肾功能、血凝状态研究、支原体血清学。②胸部X片。③对水疱周围皮损进行常规组织病理学检查和直接免疫荧光检查。④采集皮损区分泌物进行细菌学检查。⑤拍摄皮损照片，判定皮损类型和受累范围。
2．3初步处置①立即停用一切可能导致SJS/TEN的药物。②开通外周静脉通道;尽可能在无皮肤损害处进针;有临床指征时开始适当的静脉液体复苏，并绘制液体出入量表。③明确患者能否通过进食和饮水来维持身体所需的水分和营养;若不能，则插入鼻饲管进行辅助。④当泌尿生殖器受累而出现排尿困难或闭尿时，应进行导尿处理。放置导尿管可以精确的监测尿液量，以协助补液。
3甄别SJS/TEN致敏药物的临床方法大约85%的SJS/TEN病例由药物诱发。对单一用药的患者，可直接识别致敏药物;但对同时服用多种药物的患者，明确致敏药物则存在一定的困难。分析当地居民药物安全监视数据有助于识别可能的SJS/TEN致敏药物。新开发的ALDEN算法(表皮坏死松解症的药物因果关系算法)可用于回顾性评估SJS/TEN的致敏药物。建议:①列出患者在发疹前2个月所有使用过的药物(包括OTC制剂)。多方(包括病人、亲戚、医生、药剂师)收集信息以获得完整的用药史。记录每种药物使用时间轴，确定开始用药和停止用药的时间。利用分析工具(包括网上免费软件哈尔滨白癜风专科医院北京看白癜风哪间医院疗效最好