胸痛是临床常见的症状之一，其症状可能相差无几，但所致的病因千差万别，危险性各异，快速正确的诊断和及时处理至关重要。总结几个相对复杂的病例，希望能引起广大医务人员的重视。
不稳定型心绞痛or主动脉夹层？
51岁男性，19h前打牌时突发胸骨后压榨样疼痛，向腰背部放射，伴胸闷、气短及大汗，有濒死感，硝酸甘油无效。16h前，急诊心电图（ECG）及心肌损伤标志物无异常，超声心动图（UCG）示左室舒张末期内径（LVEDd）4.69cm，左室射血分数（LVEF）62％，室间隔（IVS）1.36cm，左室后壁（LVPW）1.24cm，升主动脉4.23cm，腹主动脉2.28cm，经胸超声未见剥脱内膜回声。主动脉磁共振成像（MRI）示胸主动脉及腹主动脉上段未见明确异常征象。静脉硝酸甘油+口服酒石酸美托洛尔治疗后，胸痛于1小时前完全缓解。既往高血压病20余年，血压最高达/mmHg；高脂血症10年；睡眠呼吸暂停综合征12年。吸烟史20余年，5～10支/日。母亲患高血压病，因脑出血去世。入院后体温37.5℃，血压/mmHg。心肌损伤标志物：肌酸激酶（CK）98U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）10U/L，肌钙蛋白T（TnT）＜0.05ng/ml。复查ECG示：心电轴左偏，胸导联V4～V6导联Ｔ波低平；深吸气后，aVF导联QS型变为qRS型。入院考虑：冠心病不稳定型心绞痛。
入院后，给予阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板、低分子量肝素抗凝、他汀调脂、福辛普利联合氨氯地平降压、酒石酸美托洛尔减轻心肌耗氧量、静脉泵入硝酸甘油等治疗。未再发作胸闷、胸痛，血压趋于稳定，但有所波动。拟择期冠脉造影以明确冠脉病变。患者自入院当天起间断低热（37.2℃～37.5℃），抗感染治疗效果差。陆续查结核菌素试验（PPD）、血培养、肺炎支原体抗体、嗜肺军团菌抗体、EB病毒抗体、类风湿因子、抗链“O”、抗核抗体、ENA多肽谱、免疫球蛋白、补体等均为阴性，除外相关疾病。
入院1周考虑冠心病二级预防治疗效果差，高血压病史长、控制差。入院前胸痛剧烈、持续时间长，向腰背部放射，急诊查胸主动脉MRI未见异常。但目前低热无法用感染、风湿免疫性疾病等解释，遂暂停阿司匹林、氯吡格雷，再次复查主动脉MRI示：降主动脉起始段至右肾动脉上缘水平主动脉夹层形成，假腔内血栓形成；腹腔干、双肾动脉、肠系膜上动脉开口于真腔；双侧少量胸腔积液。患者主动脉夹层诊断明确，假腔内已形成血栓，提示夹层转入慢性期。治疗以强化血压控制为主，无介入或外科干预指征。考虑发热与假腔内血栓吸收、机化有关，入院12天，体温完全降至正常。经联合降压、减轻心肌耗氧量等治疗，血压控制平稳。
急性心肌梗死or心肌心包炎？
5岁女性，1天前无诱因下出现胸痛，疼痛位于心前区，手掌范围大小，无放射痛，未行治疗，疼痛持续未缓解。查体无异常特征。18导联ECG示：Ⅰ、aVL、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V5导联Q波形成伴ST段抬高，提示急性广泛前壁、下壁、侧壁心肌梗死；心肌酶明显增高，肌钙蛋白2.11ng/ml。既往无高血压、糖尿病病史。无烟酒嗜好。
入院诊断为冠心病、急性广泛前壁、下壁、侧壁心肌梗死，给予吸氧、心电监护、硝酸甘油静滴、抗凝、抗血小板、调脂等治疗。开始患者症状有所缓解，但随后2天出现血压下降，多巴胺维持剂量需逐渐增大才能维持，出现颈静脉怒张等右心负荷加重表现，血压低至90/60mmHg，静滴多巴胺后上升，患者始终能平卧，无明显气促症状。血压下降考虑是否为下壁梗死合并右心室梗死所致？行冠脉造影提示冠脉正常，心影比心腔大；UCG提示大量心包积液；心脏叩诊提示心界扩大，考虑诊断急性心肌心包炎。停用抗凝及抗血小板等治疗，给予心包穿刺、激素等治疗后，病情立即好转。仔细回顾病例，发现每次复查ECG示各肢体导联的电压逐渐降低，这点即提示存在进展性心包积液增多的依据。
重症心肌炎合并冠心病
40岁女性，因“发热1周，突发胸痛5小时”入院。既往体健。入急诊后，白细胞计数（WBC）18.92×/L，中性粒细胞（N）90.1％；肌红蛋白（MYO）＞ng/ml，CK-MB＞80ng/ml，cTnI25.5ng/ml；脑钠肽（BNP）pg/ml。急诊ECG示Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5～V9导联ST段抬高0.1～0.3mV；急诊冠脉造影示单支病变，前降支70％局限狭窄，未干预。
根据心肌酶学变化及心电图改变，首先考虑心肌梗死可能，但冠脉造影结果似乎与ECG显示的ST段抬高导联所提示的梗死部位（下壁、后侧壁）不符。患者为年轻未绝经女性，既往无高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、饮酒及冠心病家族史等危险因素，入院前1周有发热伴乏力、恶心、头痛，血清降钙素原（PCT）、血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）均明显升高，故要考虑感染导致心肌炎的可能。亦需排除血管炎等结缔组织病炎症刺激导致血栓形成的可能。进一步完善相关检查：胸片示双肺纹理增重、紊乱，心影稍饱满。UCG示各房室腔内径正常范围；室壁厚度正常，左室下壁、左室后壁中间段心肌运动幅度及收缩期增厚率减低，余室壁运动幅度正常；各瓣膜未见明显增厚；CDFI：收缩期二尖瓣、三尖瓣轻度反流信号；主动脉窦、肺动脉主干内径正常；LVEF61％。提示节段性室壁运动异常、二尖瓣反流（轻度）、三尖瓣反流（轻度）。免疫指标检测：免疫球蛋白：IgG、IgA、IgM大致正常。抗心磷脂抗体（ACA）：IgG、IgA、IgM大致正常。抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）：特异性抗蛋白酶3（PR3）和抗髓过氧化物酶（MPO）抗体阴性。排除血管炎等结缔组织病。心脏增强MRI提示心肌炎，累及心尖、前壁前中部、室间隔前中部、下壁、高侧壁。确定诊断：重症心肌炎，冠心病。
急性重症病毒性心肌炎or急性心肌梗死?
23岁男性，持续性胸痛4h。患者进食冷饮后突感胸前区闷胀痛，疼痛呈持续性，向左肩部放射，伴有呼吸困难。否认高血压、糖尿病、肝炎及结核病史。吸烟史8年，20支/日。家族史无特殊。体温37℃，呼吸26次/分，脉搏次/分，血压/70mmHg。
患者入院后第2日，开始出现持续性发热（37.5℃～39.6℃）近半个月，血压下降至80/50mmHg，双肺出现少许湿啰音，伴有多汗、胸闷、呼吸困难、心悸及夜间不能平卧，并出现咳嗽少量黏痰及左侧胸痛，深呼吸时加重。患者入院后查：①D-二聚体（-），PPD1：（-），肥达反应（-），血RAAS正常；②病毒全套提示EVs-RNA（+）、肝炎病毒（-）；③WBC、hsCRP和TGF-β等炎症因子明显升高；④心肌损伤标志物升高：肌酸激酶U/L，肌酸激酶同工酶U/L，肌钙蛋白I4.07ng/ml；⑤胸片提示感染性病变可能，肺水肿不能排除；⑥入院时心电图如图1所示。
考虑到患者症状加重，出现发热、低血压、不能平卧、咳痰，因此分析可能为急性重症病毒性心肌炎进展为急性左心衰，合并肺部感染。然而，诊断病毒性心肌炎的病原学依据并不充分，急性心肌梗死仍不能排除。随后查血培养提示表皮葡萄球菌阳性。超声心动图示：左心扩大，广泛前壁运动明显减弱，室壁瘤形成，左心室心尖部血栓形成。复查心电图与入院时对比发现，V1～V5导联QRS波、ST段及T波无明显改变，但I导联R波升高，aVL导联由QS型变为R型。多次复查心肌损伤标志物呈急性心肌梗死的动态变化。同时患者存在长期吸烟病史、高脂血症、工作压力较大等危险因素，且急性心肌梗死也可以解释上述低血压、充血性心力衰竭症状，因此主要诊断转向考虑急性广泛前壁心肌梗死的可能性比较大。行冠脉造影检查提示左前降支近段闭塞，与上述临床表现、辅助检查结果相符，最后诊断：急性广泛前壁高侧壁心肌梗死、室壁瘤形成、心腔内血栓形成、频发室性早搏、心包积液；肺部感染；表皮葡萄球菌败血症。经抗血小板、抗凝、抗心肌缺血（阿司匹林、氯吡格雷、低分子量肝素、硝酸酯类等），抗心脏重塑（ACEI、β受体阻滞剂），抗感染（青霉素类），支持对症（多巴胺、利尿剂等）等治疗，住院1个月后逐渐好转出院。
病毒性心肌炎or肺栓塞？
16岁女性，无明显诱因出现活动后气短、头晕伴低热1周，外院测体温37.5℃，考虑“病毒性心肌炎”，给予抗感染、营养心肌治疗，体温降至正常，仍有气短、头晕。2天前，开始出现胸痛，初为左侧，后转为右侧胸痛，吸气时加重。入院当日又出现恶心、呕吐胃内容物3次，无腹痛、腹泻、呕血。既往体健，10天前曾有“受凉感冒”史，出现鼻塞、流涕等症状。无相关疾病家族史。体温36.8℃，脉搏次/分，呼吸20次/分，血压90/64mmHg。心肌酶谱：谷草转氨酶18U/L，肌酸激酶61U/L，肌酸激酶同工酶13U/L，血清乳酸脱氢酶U/L。心电图提示窦性心律，Ⅱ、Ⅲ及aVF导联非特异性T波异常。超声心动图提示肺动脉内径20mm，左心房前后径23mm，左心室前后径40mm，右心房左右径23mm，右心室前后径16mm，室间隔厚度8mm，左心室后壁厚度7mm，右心室前壁厚度4mm。室壁收缩期增厚率及活动幅度正常。肺动脉瓣、三尖瓣轻度反流。超声估测的肺动脉收缩压33.6mmHg，LVEF76％。腹部超声提示肝胆脾未见异常。
患者近期虽无手术、外伤及长期卧床病史，双下肢无肿胀、周径对称，但一般活动即感到气短，伴头晕、出汗，且有口唇轻度发绀，心率增快，听诊P2亢进。心电图示：Ⅰ导联似可见小S波，Ⅲ导联似可见q波，T波倒置；V1～V3导联T波轻微倒置。胸片提示右肺感染可能。结合呼吸科会诊意见，暂按支原体肺炎给予阿奇霉素试验性治疗，同时进一步完善动脉血气分析、D-二聚体及肺动脉CTA检查以排除急性肺栓塞。检查结果如下：①冷凝集试验结果（-）；②动脉血气分析：吸氧浓度21％，PH7.45，二氧化碳分压28mmHg，氧分压69mmHg，氧饱和度94％，实际碳酸氢根浓度19mmol/L，实际碱剩余-3mmol/L，标准碳酸氢根浓度22mmol/L，二氧化碳总量20mmol/L；③D-二聚体＜μg/L（半定量乳胶凝集法）；④肺动脉CTA：左下肺动脉远段及背段支、后段支、右肺动脉部分远段及右下肺动脉背段支与右上叶肺动脉起始段、中叶肺动脉均见充盈缺损；右肺中叶外基底段见一楔形片状密度增高影，其底紧贴侧胸壁，并见一条索影连向肺门；未见胸腔积液。提示肺动脉栓塞，右肺中叶肺梗死（图2）（图3）（图4）。最终诊断：急性肺栓塞，右肺中叶肺梗死。
急性心肌梗死or应激性心肌病？
49岁女性，因“胸痛13小时，加重4小时”入院。患者凌晨4时左右无明显诱因出现胸闷、胸痛，有压迫感，伴左侧肩背部放射痛，当地卫生院考虑“胃病”，给予护胃等处理，症状无明显缓解。4小时前感胸闷痛加重，至我院急诊就诊，急行心电图示：窦性心律、急性下壁、侧壁心肌梗死；诊断为急性心肌梗死，予阿司匹林mg、氯吡格雷75mg、硝酸甘油0.5mg含服，并转入我科行冠脉造影术。既往有十二指肠溃疡10余年；否认高血压、糖尿病等病史。无猝死及早发心脑血管疾病家族史。吸烟20余年，1盒/日。心肌损伤标志物示：血清肌钙蛋白I1.58ng/ml，肌酸激酶.7IU/L，肌酸激酶同工酶36.25IU/L，乳酸脱氢酶.2IU/L，NT-proBNPpg/ml。复查心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6导联ST段抬高，aVR导联ST段压低。超声心动图示：左心房内径31mm，室间隔厚度7mm，左心室舒张末径46mm，左心室收缩末径25mm，LVEF75％。室间隔及左、右室壁厚度正常，运动协调，运动幅度尚可，心尖部运动幅度相对减弱，余节段运动幅度良好；彩色多普勒探及二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣微量反流血流；心尖部运动幅度相对减弱，左心室舒张功能减退。
给予氯吡格雷75mgqd，阿司匹林mgqn，美托洛尔缓释片47.5mgqd，贝那普利10mgbid，阿托伐他汀40mgqn，低分子肝素钙4U皮下注射q12h等治疗。当日行冠脉造影示：左主干无异常，前降支无狭窄，末段血流稍缓慢，TIMI血流2～3级；回旋支主干无狭窄，钝缘支末段血流中断；右冠无狭窄，TIMI血流3级。行左心室造影示心尖部呈球形，射血分数74％（图5）。心脏MRI：左心室心尖部为主的心肌异常强化，并左心室心尖部膨隆，下壁及侧壁低信号无强化区提示微血管阻塞，存在无复流现象；左心室收缩及舒张功能在正常范围。
修正诊断：应激性心肌病。诊断依据：①女性，吸烟20余年，1盒/日；②胸痛呈持续时间较长；③类似ACS表现；④肌钙蛋白轻度升高；⑤冠脉造影示：微血管缺血；⑥左心室造影：心尖部球样扩张；⑦同时出现aVR导联ST段压低，V1导联ST段无抬高诊断应激性心肌病的敏感性高达91％，特异性高达96％。确诊应激性心肌病并给予药物治疗后，患者未再发作胸痛。复查超敏肌钙蛋白0.95ng/ml，心肌酶正常。病情好转后出院。
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