急性胆囊炎是临床常见急腹症。近年来，国内外同行从中医角度探讨胆囊炎的证候分类、辨证治疗、诊治流程、疗效标准，但未有系统的针对急性胆囊炎的中西医结合诊疗共识，现为满足临床需要，撰写急性胆囊炎中西医结合诊疗共识意见。
一、概念
急性胆囊炎是由胆囊管梗阻、化学性刺激和细菌感染等引起的胆囊急性炎症性病变，是临床常见急腹症之一。约95%以上的患者伴有胆囊结石，称结石性胆囊炎；5%的患者不伴有结石，称非结石性胆囊炎。其中急性结石性胆囊炎以女性多见，50岁前为男性的3倍，50岁后为1.5倍；急性非结石性胆囊炎多见于男性、老年患者。
二、西医诊断
1.临床表现
症状右上腹疼痛，开始时仅有右腹胀痛，逐渐发展至阵发性绞痛；夜间发作常见，饱餐、进食油腻食物为常见诱发因素。疼痛可放射至右侧肩部、肩胛和背部，伴恶心、呕吐、厌食、便秘等消化道症状。如病情发展，疼痛可为持续性、阵发加剧。常伴轻度至中度发热，通常无寒战，可有畏寒。10%-20%的患者可出现轻度黄疸。
体征查体可见右上腹压痛，可伴有反跳痛、腹肌紧张，或Murphy征阳性。有些患者可触及肿大胆囊并有触痛。Murphy征阳性对急性胆囊炎的特异性为79%-96%。
2.相关检查
实验室检查入院后所有患者应常规进行血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、电解质、血淀粉酶、尿淀粉酶、凝血功能、血清炎性因子CRP、PCT和ESR等检查，当病情危重时应查血气分析；同时查血清肿瘤标记物CEA、AFP、CA19-9和CA；必要时行外周血细菌学培养；在能获得胆汁的情况下，所有急性胆囊炎患者，尤其是重度感染患者应进行细菌学培养。
影像学检查超声检查是急性胆囊炎的首选影像学检查手段（见图1），典型表现为胆囊肿大（横径≥4cm）、壁增厚（≥3mm）或毛糙，呈“双边征”，多伴有胆囊结石；若胆囊腔内出现稀疏或密集的分布不均的细小或粗大回声斑点，呈云雾状，则考虑胆囊积脓；若胆囊壁局部膨出或缺损，以及胆囊周围出现局限性积液，则考虑胆囊坏疽穿孔。患者伴有黄疸，怀疑有Mirizzi综合征或合并胆囊消化道瘘等特殊情况时，则应采用MRI+MRCP，以充分评估病情（见图2）。急诊入院患者无法明确腹痛病因时，可采用腹部CT检查，以提供更全面信息，或怀疑患者可能有胆囊穿孔和坏疽性胆囊炎，也应及时行腹部CT检查（见图3）。肝胆系统核素扫描特异性高，可用于诊断。
图1超声检查评估急性胆囊炎。A：提示胆囊壁增厚，内见数个强回声团，后方伴有声影；B：胆囊壁增厚，胆囊腔内可见云雾状回声。
图2磁共振检查评估急性胆囊炎。A：提示胆囊多发结石（白色箭头），胆囊颈部结石嵌顿，并压迫肝总管（蓝色箭头）；B：提示胆囊形态欠规则，胆囊壁增厚毛糙，且胆囊壁局部坏疽穿孔，与十二指肠球降部分界不清，内瘘形成（红色箭头）。
图3肝胆CT检查评估急性胆囊炎。A：胆囊体积增大，壁增厚水肿（红色箭头），颈部结石嵌顿（白色箭头）；B：胆囊体积增大，壁增厚水肿（红色箭头），胆囊底部与临近肝组织分界不清，且肝实质呈蜂窝状，提示胆囊底部穿孔可能，并肝脓肿形成（白色箭头）。
3.诊断
诊断思路因腹痛而怀疑急性胆囊炎的患者，应按以下思路进行诊断：①明确是否为急性胆囊炎；②明确有无胆囊结石；③明确急性胆囊炎并发症、器官功能和内环境状态，动态判断疾病轻重，明确严重程度分型并进行预后判断；④明确患者合并症或基础疾病；⑤与消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性肺炎及急性心肌梗塞、高位阑尾炎、肝脓肿、胆囊癌等疾病相鉴别。
诊断标准急性胆囊炎的诊断应结合临床表现、实验室检查和影像学检查：①局部炎症表现：可触及右上腹肿块、压痛和反跳痛，Murphy征阳性；②全身炎症反应：发热，CRP水平升高，WBC计数升高；③影像学检查：提示为急性胆囊炎的特征。若①中任意一项＋②中任意一项，应高度怀疑急性胆囊炎，在此基础上，若③进一步支持，则可明确诊断。
三、中医辨证
1.急性期
（1）胆腑郁热证
主症：①上腹持续灼痛或绞痛；②胁痛阵发性加剧甚则痛引肩背。
次症：①晨起口苦；②时有恶心；③进食后呕吐；④身目黄染；⑤持续低热；⑥小便短赤；⑦大便秘结。
舌脉：①舌质红苔黄或厚腻；②脉滑数。
（2）热毒炽盛证
主症：①持续高热；②右胁疼痛剧烈拒按。
次症：①身目发黄黄色鲜明；②大便秘结；③小便短赤；④烦躁不安。
舌脉：①舌质红绛舌苔黄燥；②脉弦数。
证候诊断：具备主症2项和次症2项参考舌脉，即可诊断。
2.缓解期
（1）肝阴不足证
主症：①右胁隐痛；②五心烦热；③双目干涩。
次症：①口燥咽干；②少寐梦多；③急躁易怒；④头晕目眩。
舌脉：①舌红或有裂纹或见光剥苔；②脉弦细数或沉细数。
（2）瘀血阻滞证
主症：①右胁部刺痛，痛有定处拒按；②入夜痛甚。
次症：①胸闷纳呆；②大便干结；③面色晦黯。
舌脉：①舌质紫黯或舌边有瘀斑、瘀点；②脉弦涩或沉细。
证候诊断：具备主症2项和次症2项参考舌脉，即可诊断。
四、治疗
1.西医治疗
?西医治疗原则
胆囊切除术是急性结石性胆囊炎的根本治疗手段。任何抗菌药物治疗都不能替代解除胆囊管梗阻的治疗措施，不同严重程度的急性胆囊炎手术治疗方法不同，应遵循个体化原则，正确把握手术指征和手术时机，选择正确的手术方法。急性非结石性胆囊炎的治疗原则是尽早行胆囊引流治疗。
?一般对症治疗
早期治疗包括禁食、稳定内环境和对症支持治疗等，并给予抗感染和镇痛处理，必要时监测生命体征。当临床症状和体征进一步加重，出现其他脏器功能不全或衰竭时，应给予适当的器官支持治疗，呼吸和循环管理，同时积极准备急诊胆囊切除术或经皮胆囊穿刺引流。
对老年患者，应监测血糖及心、肺、肾等器官功能，治疗并存基础疾病。治疗期准备密切注意病情变化，随时调整治疗方案，如病情加重，应及时决定手术治疗。
?抗感染治疗
①社区获得性轻、中度急性胆囊炎：胆囊切除术后24h内可停用抗生素。若存在气肿改变和手术中探查到有胆囊坏死征象者，抗生素推荐使用4-7ｄ。
②社区获得性重度急性胆囊炎：若感染源已被控制，抗生素使用疗程推荐为4-7ｄ；若为革兰阳性球菌感染，如肠球菌、链球菌等，抗生素至少使用2周。
③医疗机构获得性急性胆囊炎：若为革兰阳性球菌感染，如肠球菌、链球菌等，抗生素至少使用2周。
?预防治疗
非甾体抗炎药（NSAID）对于预防急性胆囊炎是有效的。因此其也常被用于早期治疗。NSAID可预防胆囊炎发展为急性胆囊炎，减轻疼痛。但在使用前，应注意患者是否有潜在的相关心血管、哮喘和消化道出血风险。虽然NSAID对改善慢性胆囊炎患者的胆囊功能是有效的，但没有报告显示NSAID对缩短急性发作后胆囊炎的病程有帮助。
?手术治疗
（1）轻度急性胆囊炎：根据CCI（Charlson共病指数）和ASA-PS（美国麻醉师学会身体状况分类）
评分表明患者能够承受手术，最好在发病后立即进行腹腔镜胆囊切除术（LC）。如果确定患者无法承受手术，应首先进行保守治疗，一旦治疗生效，应考虑延迟手术。
（2）中度急性胆囊炎：根据CCI和ASA-PS评分表明患者能够承受手术，则最好在发病后立即进行LC。然而，应特别注意避免医源性损伤，并应根据术中情况酌情考虑改用开腹或次全胆囊切除术，或胆囊造瘘术。若患者无法耐受手术，则应考虑保守治疗，当抗菌治疗、对症支持治疗无效时应行经皮肝胆囊穿刺置管引流术。
（3）重度急性胆囊炎：应确定器官功能不全的程度，并尝试通过器官支持来恢复功能，同时使用抗菌药物。医生应研究预测因素，即在开始治疗后，循环功能障碍或肾功能不全迅速恢复，并进行CCI或ASA-PS评分；如果确定患者可耐受手术，可进行早期LC，且该环境允许重症监护管理。如果确定患者无法耐受手术，应采取保守治疗，包括综合管理。如果无法控制，应考虑早期经皮肝胆囊穿刺置管引流术，以减轻严重的局部炎症反应。
2.中医药治疗
?中成药治疗
（1）胰胆舒颗粒：组方为姜黄、赤芍、蒲公英、牡蛎、延胡索、大黄、柴胡。具有散瘀行气，活血止痛之功。用于急、慢性胰腺炎或胆囊炎属气滞血瘀，热毒内盛者。具有镇痛、抗菌、利胆、护胰和改善心境的作用，可用于急性胆囊炎、胆管炎，也可用于预防胆源性胰腺炎及ERCP术后胰腺炎。用法用量：开水冲服，10g（1袋）/次，2-3次/d。
（2）茵陈退黄胶囊：组方源自茵陈蒿汤，由茵陈、苦参、龙胆、黄芩、郁金、神曲、大黄、山楂8味药材构成。具有清热解毒、利湿退黄之功。用于急、慢性肝炎肝胆湿热证引起的小便红赤、头晕口苦、食少纳呆等。可用于急性胆囊炎所致黄疸的治疗。用法用量：5粒/次，3次/d。
（3）消炎利胆片：组方为穿心莲、溪黄草、苦木。具有清热、祛湿、利胆之功。适用于胆腑郁热证。用于肝胆湿热所致的胁痛、口苦；急性胆囊炎、胆管炎见上述证候者。用法用量：6片/次，3次/d。
（4）金胆片：组方为龙胆、金钱草、虎杖、猪胆膏。具有利胆消炎之功，适用于急、慢性胆囊炎，胆石症以及胆道感染；胆腑郁热证所致的胁痛、黄疸以及胆汁反流性胃炎，胆囊炎见上述症状者。用法用量：5片/次，2-3次/d。
（5）胆康胶囊：组方为茵陈、蒲公英、柴胡、郁金、人工牛黄、栀子、大黄、薄荷素油。具有舒肝利胆，清热解毒，消炎止痛。用于热毒炽盛证，急慢性胆囊炎，胆道结石等胆道疾患。用法用量：4粒/次，3次/d，30d为1个疗程。
（6）舒胆片：组方为木香、厚朴、枳壳、郁金、栀子、菌陈、大黄、虎杖、譬硝。具有清热化湿，利胆排石，行气止痛之功。用于胆囊炎、胆道感染、胆石症肝胆湿热证，肝胆湿热，黄疸胁痛，发热口苦，尿赤便燥；胆囊炎、胆道感染、胆石症见上述证候者。用法用量：5-6片/次，3次/d，小儿酌减，或遵医嘱。
（7）胆宁片组方为大黄、虎杖、青皮、陈皮、郁金、山楂、白茅根。具有清热化湿、疏肝利胆之功。用于肝郁气滞、湿热未清所致的右上腹隐隐作痛、食入作胀、胃纳不香、嗳气、便秘；慢性胆囊炎见上述证候者。用法用量：5片/次，3次/d。饭后服用。
3.中西医结合治疗要点
清热解毒防治感染急性胆囊炎患者多并发胆囊积脓和积水、胆囊穿孔以及胆瘘，为防止并发症出现，应加强感染的监测，采集感染患者的标本进行血清或胆汁细菌培养、积极获取药敏结果指导抗生素选择；同时进行中药清热解毒、利胆消炎等法进行治疗，协同控制感染的发生率，降低后期病死率。
针刺治疗降低患者疼痛程度急性胆囊炎是由于胆囊管阻塞和细菌侵袭而引起的胆囊炎症；
其典型临床特征为右上腹阵发性绞痛，伴有明显的触痛和腹肌紧张。针刺可起到暂时解痉镇痛作用，降低患者急诊手术的机率，为患者择期手术提供一定条件。
中西医结合防治并发症，降低手术率急性胆囊炎术后可能出现切口感染、腹腔感染，胆瘘以及败血症等多种并发症，不利于患者恢复，可能引发严重病变而增加手术率和病死率。因此，需要根据不同并发症及其原因进行针对性辨证论治处理，以降低手术率，改善预后。
加强急性胆囊炎病因管理以“治未病”加强急性胆囊炎患者的病因管理，有效减少复发，减轻家庭和社会经济负担。出院前需要结合患者的具体病因进行健康教育和必要的干预，包括戒烟戒酒、忌高脂油腻食物，改变饮食习惯和饮食结构，并坚持长期的门诊随访复查，最终有效减少复发。
文献来源：中国中西医结合消化杂志，，26（10）：-.
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