作者：谭友文江苏大学附属镇江三院
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抛出这个问题，是因为笔者在临床工作中有这个困惑，甚至不知道如何区别，有无区别之必要，问题提出来，一起讨论，欢迎高手拍砖！
◆◆病例分享◆◆男，55岁，手艺人，有嗜酒习惯30余年，每日酒精量g（未换算），近期无明显大量饮酒史，二月来出现皮肤黄染，未在意，近10天乏力明显，黄疸加重，在当地查肝功能明显异常，转我院进一步诊治。
肝功能：TBILμmol/L，DBILμmol/L，ALT75U/L，ASTU/L，GGTU/L。血凝指标PT最长21秒，INR1.78，PTA45.6%。CT增强提示，肝脏CT值下降小于脾脏（见图1），不均质改变。无病毒性肝炎病史，无药物使用等病史。
图1
入院后予肝炎标志物，自身抗体等检查，其中ANA弱阳性，免疫球蛋白G16.7g/L。
CT的不均质改变是因为出血？水肿？还是脂肪浸润？有无自身免疫性肝炎的可能等问题影响着临床的判断，有必要进行肝穿刺病理检查。病理结果见图2、图3。
图2
图3
病理解读：3、2、1区均存在大量坏死，3区为主，网状支架塌陷，周围细胞大量水肿，水肿肝细胞可见大量Mallory小体。炎症细胞浸润以单核细胞为主，浆细胞未见，嗜酸性细胞散在，可见分叶中性粒细胞，桥接样纤维化，窦周纤维化，血管、胆管无异常发现。
病理排除自身免疫性肝炎、血管性病变，支持酒精肝的诊断，符合肝衰竭表现。
◆◆治疗与结果◆◆那么究竟是诊断重症酒精性肝炎（SAH），还是慢加急性肝衰竭（ACLF）？是否使用皮质激素？
我们坚持“情愿做过，不能错过”的原则，使用泼尼松40mg/天，三天后TBIL下降为μmol/L，判断为有效，一周后开始减量，共使用4周，最后TBIL降至35μmol/L，其他指标及凝血指标均正常，出院。复查CT见图4。
图4
原有的不均质改变已经消失，结合病理分析，前期的CT不均质表现为肝细胞水肿，非脂肪性不均质改变。
临床结果满意，那么这是一例重症酒精性肝炎吗？激素治疗正确吗？
◆◆重症酒精性肝炎◆◆重症酒精性肝炎似乎没有明确的诊断标准。
《8年美国胃肠病学会（ACG8）指南》提出了较明确的标准：（1）患者黄疸及相关并发症快速发展；（2）8周内有大量饮酒史；（3）TBIL大于51μmol/L；（4）ALT和AST升高大于1.5ULN（U/L）（5）排除其他肝病；（6）建议活检。
而我国《8酒精性肝病防治指南》里对SAH的描述是：酒精性肝炎患者出现肝功能衰竭的表现，如黄疸、凝血机制障碍、肝性脑病、急性肾功能衰竭、上消化道出血等，常伴有内毒素血症。
《EASL指南》建议MDF≥32分（Maddreydiscriminantfunction，MDF）的ALD患者为SAH。
◆◆重症肝病的评分情况◆◆酒精性肝炎的严重程度和预后判断，目前推荐采用Maddrey判别函数（mDF）、终末期肝病模型（MELD）和Lille模型进行评估，并基于以上评估方法制订治疗方案?mDF只包含TBil和PT两个指标；MELD包括TBil、国际标准化比值和肌酐；Lille模型包含TBil、国际标准化比值、年龄和肌酐。主要用于判断使用激素是否有效。
我对该患者使用这些评分标准进行了评分，如图5。
图5
评分结果：MELD为23.87；DF为41；Lille为0.。
从MELD和DF打分来看，该患者的预后是比较差的。然而，使用Lille模型评估——这是一个很好的评价激素治疗重症酒精性肝炎的模型，得出的结果为预后良好，与该患者的转归相符。
◆◆慢加急性肝衰竭◆◆我国《8肝衰竭指南》里对慢加急性肝衰竭的解释是：在慢性肝病基础上，短期内出现急性肝功能失代偿和肝功能衰竭的临床表现?患者黄疸迅速加深，血清TBil≥10×ULN或每日上升≥17.1μmol/L；有出血表现，PTA≤40%（或INR≥1.5）。根据不同慢性肝病基础分为3型，A型：在慢性非肝硬化肝病基础上发生的慢加急性肝衰竭；B型：在代偿期肝硬化基础上发生的慢加急性肝衰竭，通常在4周内发生；C型：在失代偿期肝硬化基础上发生的慢加急性肝衰竭。从我国的ACLF诊断标准看，该患者是符合诊断标准的，属于A型。
根据EASL的ACLF诊断标准，评分结果为10分（见图6），并不严重，或者不符合。
图6
◆◆困惑◆◆1.在重症酒精性肝炎的诊断标准中，如ACG8里面明确提到了“短期内有大量饮酒史”，这似乎可理解为SAH是急性加重的结果，但这例患者并没有这样一个急性损伤过程，难道就不可以诊断SAH吗？
2.SAH和ACLF是否都是酒精性肝炎的特殊类型？就如在慢性乙肝中，肝硬化和肝衰竭不过是乙肝的不同临床阶段。
3.激素对SAH和ACLF的疗效问题？也是区分SAH和ACLF的关键问题，明确SAH更支持激素的使用。
参考文献：
[1]EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver.EASLClinicalPracticeGuidelines:Managementofalcohol-relatedliverdisease.JHepatol.8Jul;69(1):-.
[2]Re